Et af de spørgsmål, som cøliakere hyppigst har stillet mig og som jeg har mest hovedbrud gennem de 25 år, hvor jeg har været lægekonsulent for Dansk Cøliakiforening, er:

Hvordan kan det være, at jeg fortsat har tarmbesvær, selvom jeg nøje overholder den glutenfrie diæt ?
For 25 år siden var der ingen der vidste det, og mange – for mange – fik nok uberettiget hæftet en psykosomatisk lidelse på sig. Men vi er heldigvis blevet klogere siden.

Cøliaki er en immunologisk tyndtarmslidelse og ikke en allergisk som nogen tror, der skyldes at gluten udøver en toksisk virkning på tyndtarmens slimhinde  medførende svind af fimrehår ( atrofi af villi ) og et bredt spektrum af kliniske manifestationer, der rækker fra typiske symptomer på dårlig fordøjelse og underernæring til totalt manglende symptomer.

De fleste patienter bliver raske på en glutenfri diæt med normalisering af tarmslimhinden og svind af de kliniske symptomer.

På trods af en normalisering af tarmslimhinden har mange voksne cøliakere fortsat tarmbesvær af forskellig art, det være sig diare eller forstoppelse, anfald af tarmkolik, oppustethed og urolig tarm eller kvalme.

I dag ved vi, at der kan være flere og veldefinerede årsager hertil.

Overholdes diæten?

Det lægen først og fremmest må tænke på, når en cøliaker på glutenfri diæt henvender sig med tarmproblemer er, om diæten virkelig er glutenfri. Det er vanskeligt for mange at overholde en glutenfri diæt. Det kan dreje sig om unge eller enlige, der ofte spiser fast-food og sjældent laver mad selv, folk der rejser meget eller har repræsentative forpligtelser eller der kan være misforståelser omkring diæten.

Ofte er deklarationerne på fødevarerne - især de præfabrikerede - mangelfulde og kan indeholde gluten, hvor man ikke forventer det. Fødevarer, der tidligere har været glutenfrie, kan ændres så de bliver glutenholdige. Hvem tænker på at kontrollere deklarationer på fødevarer, man har brugt i årevis uden problemer ?

Infektion?

En tarminfektion med parasitter kan også være årsag til fortsatte tarmproblemer. Herhjemme er den hyppigst forekommende tarmparasit Giardia Lamblia. En Giardia Lamblia infektion kan ligne en cøliaki med de samme symptomer og endog også give lignende tarmforandringer. Enhver voksen cøliaker bør inden han påbegynder den glutenfrie diæt undersøges for denne parasit. Det samme gælder ved fortsat tarmbesvær på den glutenfrie diæt. Påviser man en Giardia Lamblia infektion hos cøliakeren, skal hele familien undersøges, da parasitten dels er smitsom dels ikke behøver at give symptomer.

Laktosemalabsorption?

En laktosemalabsorption er også en mulighed. En laktosemalabsorpton skyldes en mangel på enzymet laktase, der findes i tyndtarmens slimhinde. Laktase spalter laktose (mælkesukker) til komponenterne glukose og galaktose, der kan opsuges af tarmen, hvad laktosen ikke kan. Laktose findes i forskellig mængde i mælk og mælkeprodukter. Ved laktasemangel nedbrydes laktosen i stedet af tyktarmens bakterier til forskellige kortkædede forbindelser og nogle luftarter, der giver tarmbesvær af forskellig karakter.

Ca. halvdelen af ubehandlede voksne cøliakere har en mangel på enzymet laktase og hermed en laktosemalabsorption forårsaget af den glutenprovokerede tarmskade . Det er derfor blevet rutine at instituere en laktosefri diæt samtidig med den glutenfrie hos nydiagnosticerede cøliakere.

Som tarmens slimhinde normaliseres på den glutenfrie diæt normaliseres også laktaseenzymet og efter få måneder kan patienten tåle mælk og mælkeprodukter. Nogle cøliakere har ikke været vidende herom men har undgået mælk og mælkeprodukter i årevis. Med tanke på den hyppige forekomst af kalkmangel hos cøliakere, kan dette ikke være særlig heldigt.

Men en arvelig betinget laktasemangel findes hos 3-5 % af den danske befolkning. Dette gælder også for danske cøliakere. Hyppigheden af denne arvelige form for laktosemalabsorptioner er større blandt befolkningen i de fleste andre lande strækkende sig fra 17 % i Finland over 25-30 % i Østeuropa, 30-60 % i Middelhavslandene og den nære Orient til op mod 100 % i Afrika og Fjernøsten. Det samme må være tilfældet for cøliakere i de pågældende lande og hermed også for cøliakere af anden etnisk oprindelse, som er bosat i Danmark.

Disse vil fortsat kunne få tarmbesvær på trods af at de overholder den glutenfrie diæt.

En laktosemalabsorption kan påvises ved den såkaldte Laktose Breath Test (pusteprøve), der er en god og nøjagtig metode hertil. Pusteprøven er baseret på det princip, at ikke fordøjet laktose vil blive nedbrudt af tyktarmens bakterier til bl.a brint (H2). Denne brint vil udskilles via lungerne med udåndingsluften. Da brint ikke findes frit i naturen, vil en udskillelse af brint med udåndingsluften, efter at patienten har drukket en laktoseopløsning, vise at denne ikke kan fordøje laktose og altså har en laktosemalabsorption.

Behandlingen er at undgå mælk og mælkeprodukter med et højt laktoseindhold og supplere kosten med et tilskud af kalk evt. som tabletter.

Fruktosemalabsorption?

Fruktose (eller frugtsukker) findes i frugt, især i æbler og pærer og i juice fremstillet heraf. Fruktose er også tilsat mange fødevarer som sødemiddel.

Nogle mennesker har svært ved at opsuge fruktose fra tarmen. De har en fruktosemalabsorption. I stedet for at blive opsuget i tyndtarmen vil fruktosen nedbrydes af tyktarmens bakterier til nogle kortkædede forbindelser og luftarter. Disse vil give tarmbesvær af samme karakter som ses ved laktosemalabsorption.

Diagnosen stilles også her ved en pusteprøve, der udføres helt på samme måde som ved undersøgelse for laktosemalabsorption. Blot gives der her fruktose at drikke i stedet for laktose.

Behandlingen er at undgå fødemidler med et højt fruktoseindhold.

Refraktær cøliaki?

Den sjældneste men også den farligste årsag til manglende respons af den glutenfrie diæt er den såkaldte refraktære cøliaki. Ved en refraktær cøliaki forstås en tilstand med villusatrofi som ved cøliaki, men uden at denne bedres på en glutenfri diæt. Årsagen til sygdommen kendes ikke, men kan være flere. Tilstanden kan være alvorlig.

Bakteriel overvækst?

De seneste år har jeg opdaget, at en bakteriel overvækst i tyndtarmen er den hyppigste årsag til en manglende eller utilfredsstillende effekt af den glutenfrie diæt.

Normalt findes ingen eller kun få bakterier i tyndtarmen. I tyktarmen derimod findes et stort antal bakterier, hvor de medvirker ved nedbrydningen af de føderester, som ikke er blevet fordøjet i tyndtarmen.

Ved en bakteriel overvækst vokser tyktarmens bakterier op i tyndtarmen. Hos cøliakere mener man, at årsagen hertil er et nedsat bevægelsesmønster i tyndtarmen. Bakterierne i tyndtarmen nedbryder galdesaltene, der medvirker ved fordøjelsen af fedtstoffer og nedbryder ligeledes fordøjelses-enzymerne fra bugspytkirtlen, hvilket fører til diare, tarmsymptomer og ernæringsproblemer med et ofte snigende vægttab. Symptomer som helt kan ligne, hvad vi ser ved en ubehandlet cøliaki.

Diagnosen bakteriel overvækst kan stilles ved den såkaldte Glukose Breath Test (pusteprøve). Normalt vil glukose meget hurtigt blive opsuget i tyndtarmen. Ved bakteriel overvækst derimod vil bakterierne i tyndtarmen nedbryde glukosen før den bliver opsuget til bl.a. brint (H2), der vil blive udskilt med lungerne. Herefter er princippet det samme som for de andre pusteprøver.

På en behandling med antibiotika bliver patienterne raske.

De ofte voldsomme kolik- og smertetilfælde, som nogle cøliakere trods en streng glutenfri diæt i perioder lider af, kan volde store problemer. Det siger sig selv, at sådanne smerter virker foruroligende og ofte har pågældende cøliaker gennemgået et større udredningsprogram men med et negativt resultat.

Jeg er overbevist om, at de fleste koliktilfælde er forårsaget af en øvre forstoppelse.

Forstoppelse?

Ved en øvre forstoppelse opholder tarmindholdet sig for længe i den øverste del af tyktarmen. Dette medfører en øget opsugning af vand, hvorved tarmindholdet omdannes til mindre, hårde knolde, som tarmen har svært ved at transportere videre. Forsøg herpå medfører de omtalte koliksmerter.

Karakteristisk for en øvre forstoppelse er i øvrigt at afføringen kan ligne flettet tovværk, fordi de hårde knolde bliver presset sammen længere nede i tyktarmen. Den øvre forstoppelse kan også vise sig som en diare, den såkaldte sterkorale diare. Diareerne opstår, når tarmen forsøger at ´skylle sig ren`. Cøliakeren kan mistænkes for at lide af diare i stedet for forstoppelse. Dette kan medføre unødvendige undersøgelser og evt. en forkert behandling.

Årsagen til, at mange cøliakere har tendens til forstoppelse, tillægges at den glutenfri kost er fiberfattig, eller at tarmbevægelserne er forstyrret, fordi cøliakeren gennem ofte mange år har gået med en ubehandlet cøliaki. Sikre undersøgelser herover foreligger dog ikke. Man må heller ikke glemme, at også mange ikke-cøliakere har tendens til forstoppelse.

Behandlingen er initialt en udrensning, der vil medføre symptomfrihed i hvert tilfælde i en periode, og herefter en forebyggende behandling eksempelvis ved daglig indtagelse af et fiberpræparat.

Man kan også fejle noget helt andet, som intet har med cøliaki at gøre!

Sidst -men ikke mindst– må man ikke glemme, at cøliakere kan fejle en sygdom, som ikke har noget med cøliaki at gøre. Ligesom alle andre mennesker.

Cancer?

Dog forekommer visse sjældne cancerformer som lymfekirtelkræft og kræft i tyndtarmen hyppigere ved cøliaki. Men de er dog fortsat meget sjældne, og optræder kun hyppigere hos cøliakere, som ikke holder den glutenfri diæt.

For yderligere information om de enkelte sygdomme og deres behandling se: www.gastrolab.dk

Eivind Gudmand-Høyer.