Diagnosevejledning - VoksneADVARSEL: Man må aldrig gå på en glutenfri diæt, før mistanken om cøliaki er bekræftet. Blodprøver og tyndtarmsbiopsi vil ikke være retvisende ved glutenfri diæt! Diagnose: Diagnosen ”cøliaki” stilles ved en blodprøve og en tarmbiopsi. På www.ssi.dk/sw4371.asp findes en beskrivelse af cøliaki og henvisning til relevante diagnostiske analyser. På www.ssi.dk/sw1090.asp findes desuden diagnostik vejledning. Blodprøve: Personer med cøliaki, som spiser gluten, har et forhøjet indhold af bestemte antistoffer, som kan måles i en blodprøve. Antistofferne afspejler i grove træk hvor meget gluten, der er i kosten. Ved mistanke om cøliaki tages en blodprøve, hvor antistofferne (anti-transglutaminase, anti-endomysium og anti-gliadin) måles. Måling af antistoffer er ikke et sikkert bevis for sygdommen, men resultatet er vejledende for, om der skal laves en tyndtarmsbiopsi. Biopsi: Den endelige diagnose stilles ved en gastroskopi, hvor der tages en biopsi fra slimhinden i tyndtarmen. Personer med cøliaki har en ”flad og frysefri” slimhinde-overflade.
Diagnosen cøliaki kan ikke stilles, hvis patienten forud for undersøgelsen har været på en glutenfri diæt. For at undersøgelsen er retvisende er det vigtigt med et stort indtag af glutenholdige fødevarer i flere uger forud for blodprøvetagning og undersøgelse. Da arveligheden er ca. 10% bør 1. grads slægtninge også undersøges.
Cøliaki optræder i alle aldre. Blandt patienter med cøliaki har kun 1 ud af 7 klare symptomer. Symptomerne spænder fra diffuse symptomer som træthed og mavesmerter til kraftig diarre og betydeligt vægttab. Andre symptomer er: blodmangel, led- og muskelsmerter, ”irriteret tyktarm”, rigelig tarmluft og nedsat appetit.
Cøliaki er en genetisk disponeret kronisk betændelsestilstand i tyndtarmen. Den skyldes intolerans overfor gluten, som er en proteindel i kornsorterne hvede, rug og byg.
Forekomsten af cøliaki er ret høj. Undersøgelser i udlandet tyder på ca. 1/100 personer.
Cøliaki kan kun behandles med en livslang 100% glutenfri diæt. Dvs. en diæt, uden hvede, byg, rug, havre, emmer, enkorn og spelt. For at undgå følgesygdomme er det vigtigt at diæten overholdes.
|
Diagnosevejledning - BørnDansk Pædiatrisk Selskabs Udvalg for Ernæring og Gastroenterologi Forløbsbeskrivelse for diagnostik og behandling af Cøliaki Definition Cøliaki er en permanent gluten sensitiv enteropati med uspecifikke histopatologiske forandringer i tyndtarmen i form af krypthypertrofisk villusatrofi og et øget antal intraepitheliale lymfocytter. Ved sygdommen sker der en fuld normalisering af patologien ved indgift af en kost helt fri for gluten dvs. prolaminer fra kornsorterne hvede, rug, byg og havre[1-5] Klinik Diarré. Abdominal distension. Anæmi. Dårlig trivsel (vægt- og/eller længdepåvirkning) inkl. forsinket pubertet. Irritabilitet. Træthed. Humørsvingninger. Nedsat appetit. Defekt tandemalje. Cøliaki bør overvejes selv hos patienter med ikke-klassiske symptomer: øget appetit med et aparte, ofte glutenfattigt kostindtag; mavesmerter eller obstipation. Overordnede kliniske sygdomsbilleder Debut før 9 måneders alder: Opkastninger. Ofte svær diaré. Altid påvirket vægt og/eller vækst Debut mellem 9 - 24 måneder: Dårlig appetit. Påvirket vægkurve / vægttab. Afføringsændring (hyppigere, større, løsere). Abdominal distension. Træthed. Større børn: Reduceret højdevækst, evt. forsinket pubertet. Anæmi (jernmangel). Eventuelt rakitis, obstipation, eller diffuse mavesmerter. Dermatitis herpetiformis – “cøliaki i huden”. Består af symmetriske elementer i form af subepidermale blister med neutrofile infiltrationer med predilektion til albuer, knæ og balder; men kan også ses i hovedbund, på ryg og axiller. Patienterne er oftest voksne, men børn ses. Behandles med Dapson "Weifa"R og glutenfri diæt. Diagnosen stilles ved hudbiopsi med påvisning af IgA-aflejringer i uafficeret hud, men taget nær ved den syge hud [6;7]. Sygdomme/tilstande med øget forekomst af cøliaki[8] IDDM (tidlige debuterende IDDM-patienter bør cøliaki-screenes mindst to gange i løbet af barndommen, samt ved gastrointestinale eller vækstmæssige symptomer). Pårørende af første grad til cøliaki-patienter og til dermatitis herpetiformis-patienter. Morbus Down [9] [9]. Turner syndrom. Autoimmune sygdomme (thyreoidea-, led- og bindevævssygdomme). IgA mangel. Rachitis. Jernmangelanæmi. Diagnose Børn, der diagnosticeres før 2 års alderen samt børn med en usikker diagnose, bør udredes efter de originale ESPGHAN kriterier[1]: Serologi og biopsi fra en "syg" periode med glutenholdig kost. Serologi og biopsi fra "rask" periode med glutenfri kost. Serologi og biopsi fra periode med glutenprovokation. KONKLUSION:
Serologi IgA anti-vævs-transglutaminase antistoffer (IgA anti-tTG) (Metode: ELISA) IgA anti endomysium antistoffer (IgA anti-EMA) (Metode: Immunofluorescens) IgA og IgG anti-gliadin antistoffer (IgA AGA og IgG AGA) (Metode: ELISA) Total IgA (for at afsløre falsk lave cøliakispecifikke IgA antistoffer ved IgA- mangel) Tolkning Udvikling af IgA anti-tTG, IgA anti-EMA samt forhøjede IgA og IgG AGA hos cøliakipatienter kræver indtagelse af tilstrækkelige mængder gluten. Forhøjelse af IgA anti-tTG og IgA anti-EMA kan forventes så længe, der er tarmlæsion. IgA og IgG AGA kan anvendes som (et ikke ganske perfekt) mål for glutenindtaget (compliance), men afspejler ikke omfanget af tarmlæsionen. IgG AGA er yderst uspecifik, da den kan være forhøjet f.eks. ved gastrointestinal infektion.
Børn under 2 år kan specielt have falsk negative IgA anti-tTG og IgA anti-EMA trods aktiv sygdom[10-12]. Ved cøliaki hos børn over 2 år er IgA anti-tTG og IgA AGA og anti-EMA stort set altid forhøjede, hvis barnet indtager en tilstrækkelig glutenmængde (patienter udvikler ikke cøliaki før introduktion af gluten i kosten). Hvede er den kornsort, der indeholder mest gluten-protein (prolamin) (forholdet imellem prolaminerne: hvede>>rug>>havre>byg eller 140:12:2:1)[13]. Tyndtarmsbiopsi: Teknik Via gastroskop Kræver generel anæstesi til de mindste og kan gøres med sedation til større børn - følg den lokale tradition. Man kan få flere biopsier fra duodenums 2. og 3. stykke, men man når sjældent til Treitz´ ligament, hvad næppe er af større betydning. Biopsierne er små. Der skal altid tages 4 biopsier ved en gastroscopisk undersøgelse for CD på grund af sygdommens "patchy" dvs uens angreb af tarmmucosaen[14;15]. Her anvendes ingen gennemlysning. “Kapsel” biopsi Kan gennemføres udelukkende med en god sedering. En vis kooperabilitet er nødvendig. Sonden går selv på plads via peristaltik-fremmende medicin (oralt: cisaprid, metoclopramid; intravenøst: erythromycin). Placering af sonden ses ved røntgengennemlysning. Der opnås én, ofte stor biopsi fra området omkring Treitz´ ligament. Styrbar “kapsel” biopsi Som kapselbiopsi. Dog hurtigere, men også mere ubehagelig (sonde mere stiv). Placering af sonde ses ved røntgengennemlysning
Patologi Ved første biopsi: Histologisk påvises krypthypertrofisk villusatrofi, som i sig selv ikke er patognomonisk for cøliaki. Der ses altid en øget mængde intraepitheliale lymfocytter[16]. Ved provokation: Af og til vanskeligere at vurdere pga de til tider mere diskrete forandringer. Villus-højden kan blot være en anelse nedsat. De patologiske forandringer kan variere inden for samme biopsi (“patchy” lesions). Forandringer kan alene bestå i et øget antal intra-epiteliale lymfocytter (IEL) og/eller plasmaceller i lamina propria. Der er dog næsten altid et øget antal mitoser i krypterne, som fremtræder mere eller mindre hyperplastiske. Undersøgelsesprogram Primær mistanke om malabsorption: Objektiv undersøgelse, vækstkurver, biokemi: Hb, L+D, trombocytter, MCV, MCHC, Jern, transferrin eller ferritin, albumin, CRP, ASAT/ALAT, basisk fosfatase, total IgA, AGA (IgA og IgG), tTG (IgA), EMA (IgA). Urin stix. Svedtest Fæces: dyrkning for patogene tarmbakterier 1 gang og mikroskopi for parasitter 3 gange.
Ved endelig cøliaki-diagnostik overveje: Biokemi: s-Ca, s-fosfat, PTH, 25-OH-vitamin D, TSH, orosomucoid eller SR Tilbyde første-grads slægtninge serologisk screening.
Diagnostisk fremgangsmåde (se kassediagram)
A: klinisk mistanke om CD hos børn < 2 år
Positive antistoffer à biopsi à patologisk à glutenfri diæt Efterfølgende monitoreres den kliniske effekt af en glutenfri diæt jf. kriterierne ovenfor, og der gentages biopsi fra rask fase og efter provokation
Negative antistoffer, men stærk klinisk mistanke à biopsi à patologisk à glutenfri diæt à monitorere den kliniske effekt af en glutenfri diæt, og der gentages biopsi fra rask fase og efter provokation. Negative antistoffer, men alligevel klinisk mistanke à giv i en periode på 3 til 6 måneder rigelige mængder gluten i form af mange hvedeprodukter. Gentag serologi og evt. biopsià normal biopsi à ikke cøliaki (OBS ! Forudsætter passende glutenmængde i kosten). Klinisk mistanke uden paraklinisk støtte: gennemfør tyndtarmsbiopsi for at få afklaret diagnosen - og drøft tilfældet med en erfaren kollega. B: klinisk mistanke om CD hos børn > 2 år (se kassediagram) Som ved A. Her er der ikke grund til kontrolbiopsi eller glutenprovokation, hvis serologi og histologi er abnorm og det kliniske respons på en glutenfri kost er entydigt inden for uger efter ændring af kosten (det serologiske respons er måneder om at normaliseres). Kontrol når diagnosen er fastsat: Årlige kontroller med kostanamnese, symptomanamnese (hududslet, blister, led- eller muskelsmerter), mål af højde/vægt/Tanner stadie. Evt. blodprøver: Følg patienten til antistofferne normaliseres. Endomysieantistof bliver som det sidste normal, AGA først. Serologi halter måneder efter det kliniske respons. Der kan det første år tages blodprøver hvert kvarte eller halve år afhængig af de initiale blodprøver (f.eks. anæmi, leverpåvirkning). Det kunne dreje sig om: AGA (IgA og IgG), tTG (IgA), EMA (IgA) Hb, L+D, MCV, MCHC, s-Ca, s-fosfat, basiske fosfataser, ASAT/ALAT, CRP. Regelmæssigt kontakt til klinisk diætist, da der løbende sker ændringer i vare-repertoiret mht glutenindhold. Ved kompliceret forløb overvejes : Ved malnutrition: kontrol af jern, transferrin, ferritin, Zn, evt. B12 og ery-folat, IGF-1, levertal, TSH, PTH og 25-OH-vitamin D. Ved vækstretardering / forsinket pubertet: Evt. knoglealderbestemmelse, kontrol af IGF-1, TSH, LH, FSH, testosteron eller østradiol. Overveje kromosomunderøsgelse af piger. Glutenprovokation Glutenprovokation er kun påkrævet hos børn diagnostiveret < 2 år, og/eller når klinikken ikke følger et klassisk forløb, og/eller når histologien ikke er entydig . Cøliaki-diagnosen verificeres efter de originale kriterier ved en glutenprovokation efter 6 års alderen, når der har været fuld catch-up vækst (aht tandemalje- og vækstpåvirkning), men før puberteten[1]. Fremgangsmåde ved glutenprovokation: Der bør foreligger serologi og histologi før provokation. En (lettere) patologisk præ-provokations-histologi kan skyldes diætbrud. Tarmmucosaen skal selvfølgelig være normal, før der provokeres med gluten. Der provokeres med en glutenfri kost suppleret med f.eks. 3-4 stykker franskbrød daglig, svarende til ca. 10 g gluten. Alternativt kan gives 180 g guldkorn eller 140 g pizza eller 140 g pitabrød (2 stk) eller 170 g ciabattabrød (3 stk) eller 100 g rå pasta eller 120 g hvedemel eller 250 g vanillekranse. Senest efter 3 måneders provokation tages serologisk prøver (minimum: IgA anti-tTG, og IgA anti-EMA). Der undersøges serologi (histologi) tidligst en uge efter der er udviklet symptomer på provokationen. Der udføres kun biopsi ved oplagt klinik eller ved stigende antistoffer (IgA AGA, EMA og tTG - men ikke udelukkende på IgG AGA-stigning). Er biopsien stadig normal tilbydes patienten en normal, glutenholdig kost i 2 år - med minimum årlige kontroller af vækst og serologi. Herefter tages en ny biopsi (før ved symptomer). Hvis der fortsat er en normal biopsi og serologi, har patienten med stor sandsynlighed ikke cøliaki, men bør alligevel følges med vækst og serologi til ca. 5 år efter provokationsstart og allerhelst gennem puberteten. - Det er vedvarende vigtigt, at der tilbydes patienten rigeligt med gluten! Behandling / kontrol Ingen diætbehandling bør påbegyndes, før diagnosen er velbegrundet (biopsisvar foreligger). Cøliaki behandles livslangt med en glutenfri kost. Havre frarådes til børn med CD, indtil studier har dokumenteret om kornsorten tåles. Danske møller må godt levere havre med hvedekontaminering, så hvis havre en gang godkendes, skal den være fra specielle marker/møller. Patienterne bør følges regelmæssigt mhp monitorering af vækst, regelmæssig vejledning/støtte i opretholdelse af den glutenfrie kost. Det tilrådes at følge patienten gennem puberteten. Der er specielt behov for repetition af diætvejledning til pubertetsbørn. Sequelae: Der er påvist øget forekomst af osteoporose[17;18] og specielt gastrointestinale lymfomer hos cøliaki-patienter, der ikke eller kun delvis overholder en glutenfri diæt[19;20]. Dertil kommer i varieret omfang de under diagnostik nævnte symptomer. Vær opmærksom på: a. at første grads familiemedlemmer har en øget forekomst af coeliaci (5-10%) b. at mange gastrointestinale lidelser går i ro på diæt – også én der er glutenfri - uden derfor nødvendigvis at være cøliaki c. at cøliaki er en diagnose, der forudsætter mindst én tyndtarmsbiopsi d. at gluten-sensitiv sygdom findes måske hos 1-3 per 100; men den giver kun symptomer hos ca. 1 / 6-7 af patienterne. Resten er symptomfri eller –fattige, og har ikke nødvendigvis abdominale symptomer. e. at det er nemt at dæmpe symptomer på CD ved at spise en almindelig dansk kost, hvor de relativt glutenfattige kornsorter som rug og havre er let tilgængelige alternativer til det hvide hvedebrød. f. at større børn og teenagere med CD ofte er uden kliniske symptomer selv med diætbrud. Alligevel har de en patologisk tarmslimhinde. g. at der søges om økonomisk tilskud til den glutenfrie diæt med reference til beregningen fra Dansk Cøliaki Forening (revideres regelmæssigt). Referencer:
Karsten Hjelt & Birgitte Weile, november 2002. |
 |
 |
 |
|
|
||
